Въпросът е да се обясни как човек да намали риска за себе си и за околните, без да се изпада в крайности и в непрекъсната тревожност кога и как ще умрем. Лошото е, че има хора, при които протичането и развитието е такова, че никой не може да им помогне. И смъртността никога няма да стане нула от този вирус. Затова не бива да й се обръща толкова голямо внимание. В началото, когато се появиха първите сигнали и се обяви извънредното положение в България, някой се беше сетил и по телевизиите вървяха клипове, в които простичко онагледяваха как да се действа. Правилното действие е следното: Когато човек има дори минимално усещане за дискомфорт, дразнене в гърлото, хрема, кашлица, повишена температура, гадене, диария, не бива да тръгва наникъде. Идеята е да не се прави контакт в момента, в който вече има проява на болест, не бива да се въвличат нови хора във веригата. Затова човек, който има такъв тип оплаквания, е добре да си остане вкъщи. Затова са предназначени тези телефонни консултации. Състоянието може да бъде проследявано по този начин в продължение на дни без никакъв проблем. Ако нещо тръгне в нежелана посока, винаги може да се ревизира поведението и да бъде изпратен медицински екип, който да го транспортира до болница. Разумното е да се ограничи контактът на болния със здрави. А не да тероризираме здравите с изследвания, които нямат смисъл." Това казва в интервю за сайта plovdivNow.bg д-р Кирил Еленски, дългогодишен семеен лекар в Пловдив.

- Вирусолози и епидемиолози ежедневно коментират темата COVID-19. Знаят ли обаче хората какво да направят, ако почувстват някакви симптоми?

- В момента се говори само за коронавирус. Непрекъснато занимаваме хората с това как се боледува и как се умира. Вкарахме ги в детайлите на вирусология, епидемиология и други сложни науки. А никой не е постоянен в това търпеливо да обяснява какво е разумно човек да прави и да не прави на разбираем език. Проблемът е, че колко е страшен вирусът, никой не знае. В началото се вкара прекалено много емоция. Мерките, които се взеха в целия свят по китайски модел, звучаха като „Спрете да живеете, за де не умрете”. Щеше да върши работа, ако ставаше дума за някаква заплаха, която е временна и оразмерима във времето. Да кажем месец-два-три, изчезва и се възстановява нормалният живот. Факт е, че става дума за нещо, за което никой не знае дали някога ще има край. Това ще се добави към всички други инфекции, с които живеем.

Въпросът е да се обясни как човек да намали риска за себе си и за околните, без да се изпада в крайности и в непрекъсната тревожност кога и как ще умрем. Лошото е, че има хора, при които протичането и развитието е такова, че никой не може да им помогне. И смъртността никога няма да стане нула от този вирус. Затова не бива да й се обръща толкова голямо внимание. В началото, когато се появиха първите сигнали и се обяви извънредното положение в България, някой се беше сетил и по телевизиите вървяха клипове, в които простичко онагледяваха как да се действа.

Правилното действие е следното: Когато човек има дори минимално усещане за дискомфорт, дразнене в гърлото, хрема, кашлица, повишена температура, гадене, диария, не бива да тръгва наникъде. Идеята е да не се прави контакт в момента, в който вече има проява на болест, не бива да се въвличат нови хора във веригата. Затова човек, който има такъв тип оплаквания, е добре да си остане вкъщи. Затова са предназначени тези телефонни консултации. Състоянието може да бъде проследявано по този начин в продължение на дни без никакъв проблем. Ако нещо тръгне в нежелана посока, винаги може да се ревизира поведението и да бъде изпратен медицински екип, който да го транспортира до болница. Разумното е да се ограничи контактът на болния със здрави. А не да тероризираме здравите с изследвания, които нямат смисъл.

- Защо смятате, че е безсмислено да се правят толкова изследвания?

- Много хора си мислят, че като си направят PCR тест, си купуват спокойствие. Не, купуват си проблеми, купуват си притеснение. Изследване, което да носи спокойствие, не съществува. Всяко изследване се прави с някаква диагностична цел и като правило винаги носи притеснение – или притеснено очакване, или притеснение от резултата. Но в крайна сметка винаги е притеснение. И всяко следващо изследване засилва това притеснение.

PCR тестът и всички вирусологични изследвания по принцип, с изключение на тези заболявания, при които имаме достоверно конкретно вирусологично лечение, каквито са хепатит В и С например, не водят до някакво смислено медицинско решение. Ние удостоверяваме факта, че човек е заразен от някакъв вирус, но нямаме лечебно средство конкретно за този вирус и от самия факт, че имаме положителен или отрицателен резултат не следва нищо. Ние следваме клиничната картина и се опитваме да омекотим проявите на болестта с т.нар. симптоматично лечение. Но самата болест като произход, като причина не я атакуваме, защото няма с какво. И какво печелим от теста?

Изследванията от клинична гледна точка имат смисъл, когато дават възможност да се вземе медицинско решение – променя или определя поведението ни. А в конкретния случай тези изследвания имат само епидемиологичен смисъл. Те пресяват заразени от незаразени и дават информация за разпространението на заразата сред населението. Да, за целите на управлението, на науката, за взимането на решения от политическа гледна точка върши работа. Но ако това е целта, би трябвало организацията на изследванията да е друга. Не да изследваме срещналите се със заразата, а да имаме статистическо достоверни извадки, които да са предварително изчислени.

В момента в България огромната част от направените тестове са заплатени или от лицето, което е поискало теста, или от негов работодател или близък. Частта, платена от държавата, независимо през Здравната каса или по друг начин, е нищожно малка. С други думи казано, каквито и да са разходите, те не са плод на политика. Тоест, хаотично хвърляме немалко пари, срещу които не получаваме нищо друго, освен нарастваща тревожност. Същевременно имаме групи хора, които се нуждаят от сериозна финансова подкрепа, за да се справят с болестта, с карантината, с проблемите, които възникват. Типичен пример са затворените колективи - домове за хора с деменция, с умствено изоставане, които пламнаха. Те имат проблем с липсата на персонал.

Освен това резултатът от теста не е с чак толкова безспорна достоверност. По литературни данни дори най-претенциозните лаборатории не дават повече от 70% достоверност. Оставям настрана факта, че интерпретацията на резултата никак не е лесна. Ние регистрираме части от нуклеиновата киселина на вируса, не самия вирус. Не изчисляваме вирусен товар. Чисто количествено не можем да оразмерим какво носи човека, при когото сме регистрирали положителен тест. И по тази причина не можем да кажем дали този човек е заразяващ, или вече е приключил с тази си възможност, независимо че излъчва някакви части от вируса. И положителните тестове не ни носят някаква полезна прогностична информация по отношение развитието на болестта.

На доста места колеги прекратиха практиките си от страх да не се заразят и да не станат жертва на болестта. Колеги, които са на възраст, се оттеглиха от активна дейност. Същото става с персонала в по-особените структури. Трудно се намират сестри, санитари, хора, които да се изложат на риск, защото вече е обяснено, че този риск е страшен и животът на всеки е поставен под непосредствена заплаха. Да, има хора, които няма да оцелеят. Колко са те, не знаем. Обаче става дума за природна стихия и претенции, че по някакъв начин я регулираме и управляваме с каквито и да било мерки, е меко казано спорна. Може да опитаме да намалим щетите, но не повече от това.

Затова е важно на хората да се обясни, че при най-малката проява на болест трябва да си останат вкъщи. Вече няколко пъти ми се случва пациенти с прояви на болест, включително висока температура, една седмица да ходят на работа, общуват с колегите си и чак когато за тях стане непосилно да се вдигнат от леглото, да се сетят, че трябва да потърсят помощ. Аз нямам средство, с което да лекувам този човек, но навреме уведомен, мога да проследя състоянието му и да реагирам, когато се налага допълнителна намеса. И навреме да се прекрати контактът с други хора, за да не се разпространява заразата. Все още има сравнително висок процент родители, които изпращат децата си на училище и детска градина с колебания по отношения на това дали е напълно здраво.

Проблемът е, че забравихме указанията и продължават да идват хора с прояви на болест в кабинетите, което е проблем не за лекаря. Появата на инфекциозно болен в чакалнята поставя на риск всички други болни. Рискът за нас е ясен и всеки медицински специалист е длъжен да се пази. И да подхожда към всеки пациент така, сякаш той е заразен от най-тежката и страшна болест. И ние имаме някакви навици. Но по какъв начин да защитим тези, които идват в качеството си на пациенти и които не са болни от коронавирус? В големия град няма никакъв проблем, ако някой го желае, да се организират няколко кабинети, в които да работят общопрактикуващи лекари на ротационен принцип се приемат само хора с прояви на инфекция.

- Нали се обсъжда обособяването на такъв кабинет в Пловдив?

- Един не може да реши проблема. Освен това тези помещения трябва да са с независим вход, да не се смесват потоци. Трябва да са прилично обзаведени, за да може човек, който е гастрольор, да работи спокойно. Нищо не пречи да се направи нещо от типа на колцентровете, които действат в Западна Европа. Лекари по график денонощно да дават консултации и отговори на въпроси, възникнали при хора, които не знаят какво да направят. Спешна помощ няма капацитет да го поеме и не им е функция. И не бива епикът, който приема обажданията за спешни състояния, да бъде ангажиран с подобни неща. По този начин ще бъде намалена тревожността, ще се намали и времето за отзоваване и решаване на проблема. В момента хората, изпаднали в паника, хукват към някоя лаборатория да си правят тест. Докато стигнат дотам, са направили контакт с някакъв брой хора. Направили са контакт и след това. И когато разберат, че тестът е положителен, кръгът на контактните се е увеличил изключително много и не можем да ги проследим.

Затова вместо да се броят заразените, медиите трябва ежедневно да повтарят: Ако имате хрема, обадете се по телефона. Ако кашляте, обадете се по телефона. Ако ходите по-често до тоалетната, обадете се по телефона. Не напускайте дома си, преди да сте получили указания от лекар. Не правете, каквото не ви е казано, и не ходете, където не сте изпратени.

Започнахме да делим на първи, втори и трети линии лекарите. Първата линия е там, където на знаеш от какво е болен болният. Този, който влиза в кабинета още не знаеш какъв е – болен с оплаквания или човек с други потребности, дошъл за консултация. След това разбираш, че е болен евентуално и доста по-късно – от какво точно е болен или от какво вероятно е болен. И ние в тези структури за първична помощ не можем да си позволим да облечем гащеризоните, скафандрите, шлемовете, маските, ръкавици.

По този начин показваме на пациентите, че ни е страх от тях, а бабата е дошла да й премерят кръвното. Или дядо Петко е дошъл да си вземе рецептата за лекарствата за диабета. Или бебето е доведено, за да го претеглим и премерим за поредната месечна консултация. В този вид ли да се появим? Посланието на тази опаковка какво е? След като не мога да си позволя тази опаковка, би трябвало при мен да не влизат хора, които истински носят риска да заразят някого. Затова е телефонът.

Персоналът се нуждае от подкрепа. Сега за първи път се чува, че екипите били уморени. Никога не съм чувал досега някой да обсъжда медицинските екипи във форма ли са, яли ли са, спали ли са, кога са се прибирали вкъщи. Ако се върнем назад и ви кажа с какво са ни хранили по дежурствата, ще ви се изправи косата. Или ако ви покажа местата, където дежурните екипи биха могли евентуално да си починат. Това е нещо, което не се обсъжда.

Насажда се представата, че лекарят щял да решава кого да лекува и кой да живее. Това дойде от Испания и Италия. Това е абсолютно безобразие. Това не е подход. Лекува се този, който има нужда. И винаги има някакъв механизъм, когато имаш дефицит от възможности, при който се изработва алгоритъм и някои групи автоматично отпадат.

Това е морално-етичен проблем, не е въпрос отделният лекар да взима решение. Това решение трябва да е доктринално. Например, когато хемодиализата се появи в България и техническият капацитет беше ограничен, имаше дълъг списък с противопоказания. От тях едното беше възраст. Нито едно от тези противопоказания вече не действа. Но имаше ограничени възможности. И в тези ограничени възможности трябва да създадеш механизъм, при който този, който ще взима конкретното решение, да е освободен от необходимостта да го взима лично по своя преценка.

Шведите бяха решили да не интубират възрастните хора. Белгийците ги оплюха. Прави са. Човек на 90 г., дори към момента да е бил в сносно за възрастта си положение, е на края на житейския си ресурс и много малко му трябва да бъде бутнат. Дали е щял да живее още и колко още, е схоластичен спор. Вероятността да оцелее и да живее при прилично качество на живота после е по-близко до нула. И много по-разумно е да му запазиш достойнството, като му дадеш нещо, което да го обезболи, да го успокои, за да не изпитва страдание.

Ние не знаем на кой колко живот му остава. Въпросът е, докато човек е жив, да му спестим страданието и унижението, ако е възможно. Това е същинският смисъл на медицинската професия.

Не можеш да спечелиш война или битка, когато мислиш през жертвите. Ти си я загубил, по-добре не я започвай. Битката не се води, за да се спестят жертви, тя се води, за да се постигне цел. Жертвите са неизбежни. Не е оправдано да ги увеличаваме, разбира се, и да се отнасяме безотговорно. Нормално е да се опитаме да ги намалим, но не можем да регулираме поведението си според това. Не може да забраним на хората да живеят, защото някои щели да умрат. И с политическите мерки, и с политическите решения, и без тях - пак ще умрат. Може да не е за пет дни, може да е за пет месеца или пет години, но това разсрочване не прави проблема по-различен.

Това е разговор, който трябва да се води в гилдията. Не може да оставиш лекарите да взимат решение за всяка една такава кризисна ситуация и после да обсъждаме кой се бил провалил и кой бил сбъркал. Никой не е сбъркал. Това е алгоритъмът. Ако спазим този алгоритъм, ще има починали заради спазения алгоритъм, ще има починали заради неспазения алгоритъм. Когато алгоритъмът е спазен, лекарят не е виновен за който и да е краен резултат. Той е освободен и от моралния товар да се чувства гузен, защото нещо е станало. Така се работи в онкологията, където решенията се вземат от комитети, а не от конкретен лекар точно защото там не можеш да прогнозираш безспорно съдбата на всеки отделен пациент.

- Какво е мнението ви за решението общопрактикуващите лекари да издават направления за PCR тестове?

- Аз съм категоричен противник. Обясних го вече. Резултатът - положителен или отрицателен, не ни дава клинично решение. Ако излезе положителен, какво правим с другите пациенти на коридора? А лекарят и персоналът, срещнали се с пациента, контактни ли са? Какво правим с тях после? И като получим тази информация, тя какво ни носи като решение?

Ще се случи следното нещо. Дадена е заявка, че ще има строги критерии. Кой обаче ще ги огласи тези критерии, как те ще станат достояние на всички обикновени хора и как тези обикновени хора ще ги приемат честно и добросъвестно и няма да излизат от критериите? И всъщност ние попадаме в една ситуация, в която по цял ден ще се обясняваме с тези, на които не даваме направление. Още първия ден, когато влезе в сила тази наредба, ще имам поне 50 човека, които ще дойдат, или ще звъннат, и ще се молят.

Защото хората реагират на страх. Тази епидемия в началото, с мерките, които се взеха, бе въведена по изумително недодялан начин. У нас противоепидемичните мерки в началото прозвучаха като репресия, не като грижа. И до момента хората ги приемат по-скоро като репресия. Поради което в цяла Европа и Америка започнаха съпротиви. Защото така въведени, от тези кекави хора, които ги въведоха, те звучат точно като наказание. И за да накарат хората да се съобразят с някакви ограничения, им внушават непрекъснато страх. Страхът обаче дава едно особено последствие – той винаги генерира омраза и нищо друго.

И сега какво ще направим с тези тестове – ще угодим на страха на хората, без да допринесем никаква полза. Ние чисто професионално няма да постигнем повече. От гледна точка на решението за моите пациенти аз няма да получа повече полезна информация. Аз моето решение го имам – кихаш, смъркаш, стърже ти гърлото, боли те корема или главата – стоиш си вкъщи. Никакво значение няма каква е инфекцията. Тя пак е инфекция, може да бъде предадена на други хора и може да има тежки последици за другия. Ние в науката досега не сме се занимавали толкова активно с това колко хора са жертва на вирусни инфекции. Включително и при грипа нямаме достоверна информация, защото у нас вирусологични изследвания по време на грипна епидемия се правеха само за да се регистрира присъствието на вируса.

Ние поставяме диагнозата грип по епидемиологични показания. Тоест, от датата, в която е въведена грипна епидемия, пишем грип на всеки, които дойде със съответните симптоми. Достоверна диагноза няма как да поставим, ако не направим вирусологично изследване, а тези тестове са бавни. Резултатът излиза по старата технология след 20 дни, 2 седмици след като пациентът е забравил, че е бил болен. В случая сме в същата ситуация, но не знам защо сега някой избърза да разработи методика, която претендира, че върши работа. А то не е точно така. По-добре приеми, че всички са болни от равно опасна инфекция, и определи равно продължителна карантина. И ако някой в хода на тази карантина се влоши, се приема в болница, в която са създадени условия за лечение на тези хора. Колкото и да изследваме, по-добри резултати няма да постигнем. Ще трупаме бройка заразени.

Има и друг проблем. В момента хората се отнасят към заразените като към прокажени. Това е достатъчен мотив за човек, който усеща, че с голяма вероятност е болен, да премълчи. Позитивирането на теста те прави веднага белязан. Под заплахата поне 14 дни да си арестуван, ако влезеш в болница, може и да е 28 дни. Колко хора биха преценили, че за тях е по-малко безобидно да премълчат и да изчакат. Дори не се опитваме да изговорим някаква идея малко да ги облекчим и си залагаме уловката хората да започнат активно да крият. Това е заради тотално сгрешените обществени нагласи, които се подклаждат с тази непрекъсната пропаганда колко е страшно и колко е важно да се изолират контактните, да се изолират положителните. Колко е важно да се правят тестове, за да се предпазят другите.

Когато затворим някой да си стои вкъщи за 14 дни, по какъв начин му решаваме всички проблеми, които възникват? Той е финансово ощетен. В едно семейство, в което и двамата родители са с прояви на болест и имат две малки деца, 14 дни тези хора ще полудеят вкъщи. Те са оставени сами. Кой поема ангажимент по някакъв начин емоционално, психологически да ги подпомага? Да, ще разчитат на близки и познати, които ще им оставят торбата с храна пред вратата. Но какво се случва в един апартамент 14 дни? Затворът е измислен като наказание. Ние ги затваряме в полза на другите, но другите как се отблагодаряват на тези, които се жертват. Реално никак.

Д-р Кирил Еленски е семеен лекар от 2000 г. Завършва медицина в Медицински университет - Пловдив. Започва работа в Карлово, където в продължение на 13 години практикува като участъков лекар, завеждащ вътрешно отделение в общинската болница, а след това и зам.-директор на същото лечебно заведение. След това се премества в Пловдив, където има медицинска практика. Бил е заместник-председател на Българския лекарски съюз.

Източник: plovdivNow.bg